Uw browser ondersteunt geen JavaScript. Probeer een van de volgende opties:

Activeer Javascript als uw browser dit ondersteunt
Gebruik een browser met Javascript ondersteuning

An error has occurred

You may want to try one of the following:

Close this dialog and continue to use this page.
Reload this page. Note that you will lose any unsaved changes.
If the above does not work, try reloading the page yourself. Note that you will lose any unsaved changes:
- With Firefox: hold down the shift key and click the Reload button in your browser toolbar.
- With Safari and Chrome: click the Reload button in your browser toolbar.
- With Internet Explorer: hold down the control key and click the Reload button in your browser toolbar.
Return home.

Reloading form

This form has to be reloaded. This most likely happened because your session has expired, which might take to the login page. (If you think that you shouldn't see this message and that the problem persists, please contact support.)

Help

$xforms-template-label$$xforms-template-help$$xforms-template-hint$$xforms-template-label$$xforms-template-help$$xforms-template-hint$

Schade melden vrijwilliger of mantelzorger

Melding

Hidden: Dummy + kosten + error count

Dummy vraag (niet weggooien)

Met dit formulier meldt u schade als vrijwilliger of mantelzorger.

Op welke locatie is de schade ontstaan?

StraatnaamVul de straatnaam in.

HuisnummerVul een geldig huisnummer in.

PostcodeVul een geldige postcode in. Bijvoorbeeld: 1234AB

WoonplaatsVul de woonplaats in.

Datum schade

Vul een geldige datum in.

Om wat voor schade gaat het?

Omschrijf de gebeurtenis, schade of het eventueel opgelopen letsel.

Vul in om wat voor schade het gaat.

Voeg bij het onderdeel Documenten toevoegen de volgende documenten toe:

Indien van toepassing:

Verklaring van de (vrijwilligersorganisatie) dat de schade is ontstaan tijdens vrijwilligerswerk.
Afwijzing of verklaring van de eigen verzekeraar dat de schade niet is verzekerd.
Aankoopnota van de beschadigde spullen.
Specificatie van de schade (bijvoorbeeld offerte reparatie).
Foto’s van de beschadiging.
Aansprakelijkstelling.

Bedrag schade

Hebt u alle verplichte velden ingevuld, maar kunt u niet verder?
Druk dan op de enter- of tabtoets.

Vragen met een * moet u verplicht beantwoorden.

cec5f49211d011b3ad44fbba6ef58c6f030c107b

Het formulier is verstuurd

Review form-validatiemeldingen

Kon actie niet voltooien

Bevestiging