Uw browser ondersteunt geen JavaScript. Probeer een van de volgende opties:

Activeer Javascript als uw browser dit ondersteunt
Gebruik een browser met Javascript ondersteuning

An error has occurred

You may want to try one of the following:

Close this dialog and continue to use this page.
Reload this page. Note that you will lose any unsaved changes.
If the above does not work, try reloading the page yourself. Note that you will lose any unsaved changes:
- With Firefox: hold down the shift key and click the Reload button in your browser toolbar.
- With Safari and Chrome: click the Reload button in your browser toolbar.
- With Internet Explorer: hold down the control key and click the Reload button in your browser toolbar.
Return home.

Reloading form

This form has to be reloaded. This most likely happened because your session has expired, which might take to the login page. (If you think that you shouldn't see this message and that the problem persists, please contact support.)

Help

$xforms-template-label$$xforms-template-help$$xforms-template-hint$$xforms-template-label$$xforms-template-help$$xforms-template-hint$

Klachtenformulier

Inleiding

Met dit formulier kunt u een klacht indienen bij het samenwerkingsverband Werk en Inkomen Lekstroom , wanneer u niet goed behandeld wordt of niet goed geholpen wordt.

Uw gegevens

Belangrijk! Wij kunnen dit formulier pas verwerken als in ieder geval de verplichte velden zijn ingevuld. Deze velden herkent u aan het sterretje. Druk op [Tab] na invullen van gegevens om in het volgende veld te komen. Om te voorkomen dat uw antwoorden op de vragen verloren gaan, moet u alleen gebruikmaken van het menu bovenaan in het formulier of de 'Terug' knop om eerdere pagina's aan te passen.

Naam- en adresgegevens

Burgerservicenummer

VoornaamU heeft niets ingevuld. Geef antwoord op de vraag

TussenvoegselsBijvoorbeeld 'de', 'van', 'van der' of 'el'

AchternaamU heeft niets ingevuld. Geef antwoord op de vraag

GeboortedatumDeze datum is niet goed. De datum moet na 1-1-1900 en voor vandaag liggen.

Geslachtmanvrouw

StraatnaamU heeft niets ingevuld. Geef antwoord op de vraag

HuisnummerU heeft geen getal ingevuld, vul een getal in.

Huisnummer toevoegingBijvoorbeeld 'II' of 'bis'

PostcodeDe postcode is niet goed, Gebruik geen spatie. Bijvoorbeeld '1234AB'

WoonplaatsU heeft niets ingevuld. Geef antwoord op de vraag

Aanvullende gegevens

TelefoonnummerVul tien cijfers in. Gebruik geen streepje of haakje. Bijvoorbeeld '0123456789'

E-mailadresU heeft niets ingevuld. Geef antwoord op de vraag

Vragen met een * moet u verplicht beantwoorden.

30078b672c671a483a19cdf26838a094fe857168

Het formulier is verstuurd

Review form-validatiemeldingen

Kon actie niet voltooien

Bevestiging