Help

Uw gegevens

Heeft u schade opgelopen door de gemeente? Bijvoorbeeld schade aan uw bezit of letselschade door slecht onderhoud aan wegen? Dan kunt u de gemeente aansprakelijk stellen. U kunt dan een verzoek indienen voor schadevergoeding. De gemeente beoordeelt uw claim en kijkt of uw schade is ontstaan door het niet of niet juist handelen van de gemeente.

Invulhulp

  • U kunt met dit formulier bijlagen meesturen (foto's of andere documenten die met uw schade te maken hebben). Hou deze bij de hand voordat u met het invullen begint.
  • Kunt u de bijlage niet digitaal aanleveren, wacht dan op de ontvangstbevestiging met zaaknummer. De bijlage kan dan onder vermelding van dat zaaknummer alsnog ingestuurd worden.
  • De gemeente gebruikt uw gegevens alleen voor deze aanvraag.
  • Om uw privacy te beschermen sturen we geen kopie mee in de bevestigingsmail. U kunt een kopie downloaden op de laatste pagina van dit formulier.
Bijvoorbeeld 'de' of 'van'
Voer het telefoonnummer in zonder streepjes of spaties.
Ontbrekende of foutieve waarde
Vragen met een * moet u verplicht beantwoorden.

Uw schade

Omschrijf zo duidelijk mogelijk hoe de schade is ontstaan. Als het mogelijk is met vermelding van huisnummer en plaatsnaam.

Bijlagen

Hier heeft u de mogelijkheid om foto's of andere documenten toe te voegen die met uw schade te maken hebben.
Voeg bijlage toe:
Remove File Remove File Nog een bestand toevoegen
Totale grootte bijlage(n)
0
 Mb.
Maximale grootte bijlage(n)
9.54
 Mb.
Hier heeft u de mogelijkheid om foto's of andere documenten toe te voegen die met uw schade te maken hebben. De maximale grootte is 5MB.
Kunt u de bijlage niet digitaal aanleveren, wacht dan op de ontvangstbevestiging met zaaknummer. De bijlage kan dan onder vermelding van dat zaaknummer alsnog ingestuurd worden.

Getuigen

Waren er getuigen van het voorval?

Soort schade

Wat voor soort schade heeft u?

Remove File

Remove File

Overzicht

Hieronder vindt u een overzicht van alle ingevoerde gegevens. Controleer of deze juist zijn.

Achternaam
Voorvoegsel achternaam
Voorletters
Voornaam
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Telefoonnummer
IBAN nummer
Omschrijf zo duidelijk mogelijk hoe de schade is ontstaan. Als het mogelijk is met vermelding van huisnummer en plaatsnaam.
Datum
Tijdstip
Adres
Omschrijving van wat er gebeurd is
Bijlagen
Bijlagen:
Waren er getuigen van het voorval?
Wat voor soort schade heeft u?

Controle

Zijn deze gegevens juist?
d7c5f46aec17a9a7b401fc239f4bbd0c57261650
Ok
Het formulier is verstuurd
Review form-validatiemeldingen
Kon actie niet voltooien
Bevestiging