Aangifteformulier schade

Uw gegevens

Heeft u schade opgelopen door de gemeente? Bijvoorbeeld schade aan uw bezit of letselschade door slecht onderhoud aan wegen? Dan kunt u de gemeente aansprakelijk stellen. U kunt dan een verzoek indienen voor schadevergoeding. De gemeente beoordeelt uw claim en kijkt of uw schade is ontstaan door het niet of niet juist handelen van de gemeente.

Invulhulp

U kunt met dit formulier bijlagen meesturen (foto's of andere documenten die met uw schade te maken hebben). Hou deze bij de hand voordat u met het invullen begint.
Kunt u de bijlage niet digitaal aanleveren, wacht dan op de ontvangstbevestiging met zaaknummer. De bijlage kan dan onder vermelding van dat zaaknummer alsnog ingestuurd worden.
De gemeente gebruikt uw gegevens alleen voor deze aanvraag.
Om uw privacy te beschermen sturen we geen kopie mee in de bevestigingsmail. U kunt een kopie downloaden op de laatste pagina van dit formulier.

Achternaam

Voorvoegsel achternaamBijvoorbeeld 'de' of 'van'

Voorletters

Voornaam

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mailadresDit lijkt geen geldig e-mailadres te zijn. Controleer a.u.b. het adres.Op dit adres krijgt u een bevestiging van uw aanvraag.

TelefoonnummerVoer het telefoonnummer in zonder streepjes of spaties.

IBAN nummerOntbrekende of foutieve waarde

Vragen met een * moet u verplicht beantwoorden.

Uw schade

Omschrijf zo duidelijk mogelijk hoe de schade is ontstaan. Als het mogelijk is met vermelding van huisnummer en plaatsnaam.

Datum

Tijdstip

Adres

Omschrijving van wat er gebeurd is

Bijlagen

Hier heeft u de mogelijkheid om foto's of andere documenten toe te voegen die met uw schade te maken hebben.

Voeg bijlage toe:

Nog een bestand toevoegen

Totale grootte bijlage(n)

Mb.

Maximale grootte bijlage(n)

9.54

Mb.

Hier heeft u de mogelijkheid om foto's of andere documenten toe te voegen die met uw schade te maken hebben. De maximale grootte is 5MB.

Kunt u de bijlage niet digitaal aanleveren, wacht dan op de ontvangstbevestiging met zaaknummer. De bijlage kan dan onder vermelding van dat zaaknummer alsnog ingestuurd worden.

Getuigen

Waren er getuigen van het voorval?JaNee

Soort schade

Wat voor soort schade heeft u?Materiële schade (anders dan aan voertuigen)Schade aan uw voertuigLetselschade (u bent gewond geraakt)

Overzicht

Hieronder vindt u een overzicht van alle ingevoerde gegevens. Controleer of deze juist zijn.

Achternaam

Voorvoegsel achternaam

Voorletters

Voornaam

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoonnummer

IBAN nummer

Omschrijf zo duidelijk mogelijk hoe de schade is ontstaan. Als het mogelijk is met vermelding van huisnummer en plaatsnaam.

Datum

Tijdstip

Adres

Omschrijving van wat er gebeurd is

Bijlagen

Bijlagen:

Waren er getuigen van het voorval?

Wat voor soort schade heeft u?

Controle

Zijn deze gegevens juist?JaNee