Uw browser ondersteunt geen JavaScript. Probeer een van de volgende opties:

Activeer Javascript als uw browser dit ondersteunt
Gebruik een browser met Javascript ondersteuning

An error has occurred

You may want to try one of the following:

Close this dialog and continue to use this page.
Reload this page. Note that you will lose any unsaved changes.
If the above does not work, try reloading the page yourself. Note that you will lose any unsaved changes:
- With Firefox: hold down the shift key and click the Reload button in your browser toolbar.
- With Safari and Chrome: click the Reload button in your browser toolbar.
- With Internet Explorer: hold down the control key and click the Reload button in your browser toolbar.
Return home.

Reloading form

This form has to be reloaded. This most likely happened because your session has expired, which might take to the login page. (If you think that you shouldn't see this message and that the problem persists, please contact support.)

Help

$xforms-template-label$$xforms-template-help$$xforms-template-hint$$xforms-template-label$$xforms-template-help$$xforms-template-hint$

Kansspelautomaatvergunning aanvragen

Inleiding

Met dit formulier vraagt u een vergunning aan voor maximaal 2 kansspelautomaten.

Invulhulp

U moet als aanvrager bevoegd zijn om iets te mogen aanvragen namens het horecabedrijf waar u deze aanvraag voor indient.
In deze aanvraag wordt u 2 keer gevraagd om bijlagen toe te voegen:
- bij Horecabedrijf kunt u een plattegrond toevoegen waarop aangegeven staat waar de automaat geplaatst wordt.
- bij Speelautomatenexploitant moet u een kopie van de overeenkomst met de speelautomatenexploitant meesturen.
Alleen een compleet ingevulde aanvraag wordt in behandeling genomen.
Om privacyredenen sturen we geen kopie mee in de bevestigingsmail. U kunt een kopie downloaden op de bedankpagina van dit formulier.

Aanvrager

Gegevens aanvrager vergunning

KTW VERSEON ZakLk02

Omschrijving van de zaak

kenmerk

bron

omschrijving

toelichting

startdatum

registratiedatum

20-04-2024

einddatumGepland

uiterlijkeEinddatum

einddatum

IsVan

omschrijving

ZKT

code

ingangsdatumObject

Achternaam

Voornaam

Woonplaats

Straatnaam

Postcode

Huisnummer

Huisnummertoevoeging

Telefoonnummer

E-mail

Heeft u een correspondentieadres?janee

Horecabedrijf

De vergunning wordt aangevraagd voor:

Naam horecabedrijf

Adres horecabedrijf

Postcode

Woonplaats

Voor hoeveel kansspelautomaten vraagt u de vergunning aan?12

Speelautomatenexploitant

Gegevens speelautomatenexploitant

Naam

Postadres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Nummer exploitatievergunning

Kopie overeenkomst speelautomatenexploitant

Voeg bijlage toe:

Voeg nog een bijlage toe

Totale grootte bijlage(n)

Mb.

Maximale grootte bijlage(n)

9.54

Mb.

Overzicht

Overzicht van de door u ingevulde gegevens. Controleer of u alles correct heeft ingevuld en ga zo nodig terug om te corrigeren.

Gegevens aanvrager vergunning

Achternaam

Voornaam

Woonplaats

Straatnaam

Postcode

Huisnummer

Huisnummertoevoeging

Telefoonnummer

E-mail

Heeft u een correspondentieadres?

De vergunning wordt aangevraagd voor:

Naam horecabedrijf

Adres horecabedrijf

Postcode

Woonplaats

Voor hoeveel kansspelautomaten vraagt u de vergunning aan?

Gegevens speelautomatenexploitant

Naam

Postadres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Nummer exploitatievergunning

Kopie overeenkomst speelautomatenexploitant

Bijlagen:

er wordt een e-mail verstuurd naar:

Nog niet alle (verplichte) vragen beantwoord in:

eba90cb907604490d60c235e5ccefb77ce1b9395

Het formulier is verstuurd

Review form-validatiemeldingen

Kon actie niet voltooien

Bevestiging