Uw browser ondersteunt geen JavaScript. Probeer een van de volgende opties:

Activeer Javascript als uw browser dit ondersteunt
Gebruik een browser met Javascript ondersteuning

An error has occurred

You may want to try one of the following:

Close this dialog and continue to use this page.
Reload this page. Note that you will lose any unsaved changes.
If the above does not work, try reloading the page yourself. Note that you will lose any unsaved changes:
- With Firefox: hold down the shift key and click the Reload button in your browser toolbar.
- With Safari and Chrome: click the Reload button in your browser toolbar.
- With Internet Explorer: hold down the control key and click the Reload button in your browser toolbar.
Return home.

Reloading form

This form has to be reloaded. This most likely happened because your session has expired, which might take to the login page. (If you think that you shouldn't see this message and that the problem persists, please contact support.)

Help

$xforms-template-label$$xforms-template-help$$xforms-template-hint$$xforms-template-label$$xforms-template-help$$xforms-template-hint$

Hulpvraag beschermd wonen

Hulpvraag

Met dit hulpvraagformulier kunt u een melding doen voor beschermd wonen.

Als u al contact heeft gehad met iemand van het Wijkteam kunt u met hem of haar contact opnemen.

Invulhulp

Na het invullen van dit formulier nemen wij binnen 10 werkdagen contact met u op.
Om deze hulpvraag goed te kunnen beoordelen zijn een aantal bijlagen nodig. Houd deze bijlagen bij de hand voordat u begint met invullen:
- De diagnose van uw behandelaar
- Uitslag IQ-test
- Behandel- of begeleidingsplan
De gemeente gebruikt uw gegevens om contact met u op te nemen.
Op een aantal vragen moet u verplicht antwoorden. Deze vragen zijn gemarkeerd met een sterretje (*). Pas als alle verplichte vragen zijn beantwoord kunt u dit formulier versturen.

Voor wie is deze melding?Voor mezelfVoor iemand andersVul in voor wie deze melding bedoeld is

Aanvullende informatie

Voor het beoordelen van uw hulpvraag voor beschermd wonen hebben wij de volgende informatie van u nodig. U moet in ieder geval 1 of meerdere van deze bestanden met uw hulpvraag meesturen.

De diagnose die u heeft gekregen van uw behandelaar
Dit wordt ook wel DSM diagnose genoemd. Wij vragen de meest recente diagnose van u. De diagnose mag niet ouder dan 5 jaar zijn.
De uitslag van een IQ-test
Als deze bij u is afgenomen
Behandel- of begeleidingsplan

Voeg bijlage toe

Nog een bijlage toevoegen?

Totale grootte bijlage(n)

Mb.

Maximale grootte bijlage(n)

Mb.

Wanneer blijkt dat u professionele hulp nodig heeft vanuit de WMO, moet u er rekening mee houden dat het op dit moment ongeveer 6 tot 12 weken duurt voordat er hulp geleverd kan worden.

Nog niet alle (verplichte) vragen beantwoord in: Hulpvraag

Vragen met een * moet u verplicht beantwoorden.

19132fe0cefe1788b90e9f31b9c1eb6d2888500d

Het formulier is verstuurd

Review form-validatiemeldingen

Kon actie niet voltooien

Bevestiging