Uw browser ondersteunt geen JavaScript. Probeer een van de volgende opties:

Activeer Javascript als uw browser dit ondersteunt
Gebruik een browser met Javascript ondersteuning

An error has occurred

You may want to try one of the following:

Close this dialog and continue to use this page.
Reload this page. Note that you will lose any unsaved changes.
If the above does not work, try reloading the page yourself. Note that you will lose any unsaved changes:
- With Firefox: hold down the shift key and click the Reload button in your browser toolbar.
- With Safari and Chrome: click the Reload button in your browser toolbar.
- With Internet Explorer: hold down the control key and click the Reload button in your browser toolbar.
Return home.

Reloading form

This form has to be reloaded. This most likely happened because your session has expired, which might take to the login page. (If you think that you shouldn't see this message and that the problem persists, please contact support.)

Help

$xforms-template-label$$xforms-template-help$$xforms-template-hint$$xforms-template-label$$xforms-template-help$$xforms-template-hint$

Hulpvraag beschermd wonen

Hulpvraag

Met dit hulpvraagformulier kunt u een melding doen voor beschermd wonen.

Als u al contact heeft gehad met iemand van het Wijkteam kunt u met hem of haar contact opnemen.

Invulhulp

Na het invullen van dit formulier nemen wij binnen 10 werkdagen contact met u op.
Als er bij u al een DSM diagnose is gesteld of een IQ test is afgenomen, dan vragen wij u deze mee te sturen. Houd deze bijlagen bij de hand voordat u begint met invullen:
- De diagnose van uw behandelaar
- Uitslag IQ-test
- Behandel- of begeleidingsplan
Heeft u geen behandel- of begeleidingsplan? Dan zullen wij hieronder een aantal extra vragen stellen. Vul deze zo compleet mogelijk in.
De gemeente gebruikt uw gegevens om contact met u op te nemen.
Op een aantal vragen moet u verplicht antwoorden. Deze vragen zijn gemarkeerd met een sterretje (*). Pas als alle verplichte vragen zijn beantwoord kunt u dit formulier versturen.

Voor wie is deze melding?Voor mezelfVoor iemand andersVul in voor wie deze melding bedoeld is

Wachttijd hulp vanuit de Wmo

Wanneer blijkt dat u professionele hulp nodig heeft vanuit de Wmo, moet u er rekening mee houden dat het op dit moment ongeveer 6 tot 12 weken duurt voordat er hulp geleverd kan worden.

Nog niet alle (verplichte) vragen beantwoord in: Hulpvraag

Vragen met een * moet u verplicht beantwoorden.

a7a3057037a73a1a6a35ab6b01192904ad1e01b2

Het formulier is verstuurd

Review form-validatiemeldingen

Kon actie niet voltooien

Bevestiging