Help

Aanmeldingsformulier MeetingS: Leven met MS op dinsdag 6 december 2017

VUmc MS Centrum Amsterdam organiseert in 2017 vijf MeetingS.
Bij deze korte informatiebijeenkomsten voor mensen met MS en mensen uit hun directe omgeving wordt steeds één onderwerp besproken. De groep wordt klein gehouden, zodat er veel interactie mogelijk is.

Leven met MS
Dinsdag 6 december, 19.00 - 20.30 uur

Heeft u problemen bij het invullen van dit formulier, neem dan contact op met het bureau MS Centrum Amsterdam. Email: bureaumscentrum@vumc.nl / telefoon: 020-4449088

MeetingSOntbrekende of foutieve waarde

Persoonlijke gegevens

Geslacht
Ontbrekende of foutieve waarde
Ontbrekende of foutieve waarde
Ontbrekende of foutieve waarde
Ik heb MSOntbrekende of foutieve waarde
Rolstoel?
Ontbrekende of foutieve waarde
Ik meld mij aan voor de digitale nieuwsbrief van het VUmc MS Centrum Amsterdam
Ik ontvang ook graag andere informatie van het MS Centrum (bv. over symposia)

Heeft u nog aanvullende informatie

Controleer uw ingevulde gegevens en pas eventueel aan

U heeft ingevuld:
Persoonlijke gegevens
Geslacht
Voornaam en voorletters
Tussenvoegsel
Achternaam
Straat
Postcode
Woonplaats
E-mail
Telefoon
VUmc patiëntennummer
Geboortedatum
Ik heb MS
Rolstoel?
Aantal personen inclusief uzelf
Ik meld mij aan voor de digitale nieuwsbrief van het VUmc MS Centrum Amsterdam
Ik ontvang ook graag andere informatie van het MS Centrum (bv. over symposia)
Heeft u nog aanvullende informatie
Alles goed ingevuld? Klik dan op verzenden.
Nog niet alle (verplichte) vragen beantwoord in: Aanmeldingsformulier MeetingS: Leven met MS op dinsdag 6 december 2017
Vragen met een * moet u verplicht beantwoorden.
true
Ok
Het formulier is verstuurd
Review form-validatiemeldingen
Kon actie niet voltooien
Bevestiging